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（机关名称）政府信息公开申请表（样表）
(发布时间：2016年12月2日)

申
请
人
信
息

公民

姓    名

 

工作单位

 

证件名称

 

证件号码

 

联系电话

 

传    真

 

邮政编码

 电子邮箱

通信地址

 

法人
（其他组织）

名    称

 

法人代表 

 

机构代码 

 

联系人

 

联系电话

 

传    真

 

电子邮箱

 邮政编码

联系地址

 

 

 

申请人签名（法人或其他组织盖章）

 

年    月    日     

 

所
需
政
府
信
息
情
况

所需政府信息的
名称、文号或其
它特征描述

 

所需政府信息
用途

 

获取政府信息
的方式（单选）

 □ 邮寄               □ 电子邮件              □ 传真

政府信息的载
体形式（单选）

 □ 纸质文本           □ 电子邮件              □ 光盘

             注意事项：
                1、申请人申请政府信息，要注明申请的正当理由；
                2、公民提出申请时，应当同时提供有效身份证件复印件；法人或者其他组织提出申请时，应当同时提供组织机构代码证复印件或
                   营业执照复印件。 
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