2020年4月28日16时许，抚顺市大伙房塑料制品制造有限公司在办公楼外墙修缮施工时，发生一起触电事故，造成1名人员死亡，2名人员受伤，直接经济损失80万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2020年4月29日，抚顺市顺城区人民政府成立了抚顺市大伙房塑料制品制造有限公司“4·28”触电一般事故调查组（以下简称事故调查组），任命应急管理局局长王敏同志为组长，市公安局顺城分局、区总工会、区应急管理局、区住建局、等相关单位为成员单位，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员，查阅、核实有关资料。经过综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故有关责任单位及人员的处理建议和事故防范与整改措施。具体情况报告如下：

一、事故有关情况

（一）事故发生单位基本情况

  抚顺市大伙房塑料制品制造有限公司（以下简称大伙房塑料制品公司），企业法定代表人吕远，实际负责人吕新春（股东、总经理），经济类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册号：210411003014078，统一社会信用代码912104117851347961。成立日期：2006年03月27日，核准日期：2019年12月23日，注册资本：150万人民币，营业期限至：2026年03月26日，住所地：抚顺市顺城区前甸镇大柳村，经营范围：塑料制品制造、冶金耐火材料制造。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）施工单位相关情况

经调查，大伙房塑料制品公司计划于2020年4月份开始准备对已存在厂房、办公室等进行收拾整理，为生产经营做准备。计划在生产前将对厂区东侧地面修缮，办公楼内刮大白、卫生间装修，室外旱厕、水沟、办公楼外墙修缮改造等工程进行施工，由于该公司无建筑施工资质，公司负责人吕新春通过朋友杜树志得知王志琼长期承揽工程施工（无建筑施工资质），于2020年4月4日左右与王志琼洽谈该工程的承揽施工，工程总报价为10余万元，4月10日吕新春安排公司出纳员韩威通过手机银行方式向王志琼转账2万元工程改造款，4月26日施工组织者王志琼电话联系位于抚顺市榆林钢材市场长期从事脚手架租赁工作的张文龙，4月27日张文龙在市场雇佣车辆将脚手架送至大伙房塑料制品公司，施工组织者王志琼联系朋友张庆春，将搭设脚手架的施工工作交至张庆春，张庆春只找到1名工人洪岩（无特种作业资格证），又通过叫王洋的朋友找到了三名工人刘宏（无特种作业资格证）、闫洪伟（无特种作业资格证）、兰恩俊（特种作业资格证编号：辽D022019000611）操作类别:建筑架子工，有效期自2019年至2025年止，颁发单位：抚顺市住房和城乡建设局。抚顺市大伙房塑料制品制造有限公司外墙保温先期搭设脚手架工程于2020年4月28开始施工。现场共计5人施工，大伙房塑料制品公司未与施工组织者王志琼签订工程施工合同和安全协议。

（三）相关人员情况:

1.吕新春，男，汉族，大伙房塑料制品公司实际负责人（总经理），1958年6月18日出生，身份证号码：21040219580618****，住所地：辽宁省抚顺市顺城区长春街临江东路15-4号楼2单元301号。

2.王志琼，男，汉族，现场施工组织者，身份证号: 21042119720620****，住所地:辽宁省抚顺市东洲区搭连路6-16号楼1单元502号。无工作单位。主要长期从事一般建筑工程承包,无任何建筑资质和证书,承揽工程后召集社会人员从事施工或转包。

3.刘宏，男，汉族，施工人员（伤者），1967年9月9日出生，身份证号：21042319670909****，住所地：抚顺市清原满族自治县镇前街20-42号，长期从事脚手架搭建工作。

4.闫宏伟，男，汉族，施工人员（伤者），1969年2月8日出生，身份证号：21040419690208****，住所地：抚顺市望花区千台一路100栋3单元201号，长期从事脚手架搭建工作。

5.兰恩俊，男，汉族，施工人员（死者），1975年8月30日出生，身份证号：21041119750830****，住所地：辽宁省抚顺市顺城区会元乡康乐村2组146号，长期从事脚手架搭建工作。

6.洪岩，男，汉族，施工人员，1974年12月22日出生，身份证号：21041119741222****，住所地：抚顺市顺城区前甸镇乡政府1号楼，长期从事脚手架搭建工作。

7.张庆春，男，汉族，施工人员，1975年11月13日，身份证号：21042119751113****，住所地：抚顺县上马镇下马村147号，长期从事脚手架搭建工作。

（四）事故现场相关情况

1、办公楼位于厂区西南角，砖混结构，建筑面积611平方米，共2层，高约8米。脚手架四层，高约7米，搭建于办公楼外墙四周围绕。

2、脚手架平杆宽0.65米，三层平杆高4.62米，四层平杆高6.35米，导致触电事故铁管长度为6米。

3、编号10kv台山干线115，10kv电线南北方向，位于厂区内办公楼西侧，距离该厂区办公楼西侧外墙6.5米；编号10kv台山干线116，10kv电线东西方向，位于该厂区办公楼南侧外墙外，距离办公楼南侧外墙1.77米。均无安全保护装置。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2020年4月28日16时左右，抚顺市大伙房塑料制品制造有限公司在办公楼脚手架搭设作业过程中，张庆春在办公楼东侧脚手架地面处作业，洪岩和刘宏在办公楼西侧脚手架四层接递铁管进行搭建作业，闫洪伟在办公楼西侧脚手架地面处负责向上运送脚手架铁管，兰恩俊位于办公楼西侧脚手架第三层准备往上传递脚手架铁管（长度6米），刘宏与兰恩俊传递过程中手中的脚手架铁管触碰电线造成触电，兰恩俊当场被击倒在脚手架三层位置，刘宏同时被电击击伤在脚手架四层位置，导致二人手中铁管脱落，将在地面处施工运送管件人员闫洪伟头部砸伤。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场人员拨打了120急救电话及110报警电话。抚顺市中心医院120医护人员于16时33分到达，据“抚顺市中心医院急诊120出诊记录”记载（摘录）：兰恩俊，男，意识丧失，呼吸停止，双侧瞳孔散大，对光反射消失，初步诊断：电击伤，死因不明。伤者刘宏和闫洪伟被120紧急送往抚顺市中心医院救治。抚顺市公安局顺城分局刑警大队接到报警后派出警员赶赴事故现场，经对事故现场询问侦查核实，未发现兰恩俊有被他杀证据。与此同时刑警电话通知经保大队相关警员，经保大队警官电话告知区应急管理局共同第一时间赶赴事发现场对事故展开调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

伤亡人员致死原因

为进一步查明死者死亡原因，事故调查组成员单位抚顺市公安局顺城公安分局经济文化保卫大队委托中国医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定，中国医科大学司法鉴定中心于2020年5月20日受理本次委托司法鉴定。

  死者兰恩俊：中国医科大学司法鉴定中心2020年7月20日出具鉴定意见，据《中国医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》（中国医大司鉴中心[2020]病鉴字第FA4517号）鉴定意见为，死者兰恩俊系因电击而死亡。

四、事故发生原因和事故性质

   （一）直接原因

施工组织者未对周边危险因素风险分析，未制定施工方案及安全施工措施，未对危险因素进行有效防护，施工人员安全意识淡薄，在未正确佩戴相应个人安全防护用品的情况下，冒险作业，导致脚手架铁管触碰电线，直接造成事故的发生。

（二）间接原因

1、抚顺市大伙房塑料制品制造有限公司未将工程发包至具有相关资质的施工单位，未严格落实安全生产主体责任，未建立、健全安全生产责任制及安全生产管理制度、未组织制定生产安全事故应急救援预案；未对从业人员进行必要的安全生产教育培训；未按规定设置安全管理机构和配备专、兼职安全生产管理人员；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取措施消除作业现场的安全事故隐患，企业主要负责人安全生产职责履行不到位。

2.施工组织者王志琼在无相关施工资质的情况下承揽工程施工，雇佣搭设脚手架施工人员共计5人，只一人持有抚顺市住房和城乡建设局颁发的建筑施工特种作业操作资格证（建筑架子工），其余四人均无该资格证。5人均未持有高空作业操作证。未对施工人员进行有效的安全教育及安全技术交底，未向作业人员提供有效的安全防护用品，并未告知危险岗位的操作规程和违章操作的危险性，现场未安排专门的安全管理人员。

（三）事故性质

经事故调查组认定，抚顺市大伙房塑料制品制造有限公司“4·28”触电死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）有关责任人员

1.兰恩俊，男，脚手架工。安全意识淡薄，现场风险辨识不到位，未佩戴有效安全防护用品，对本起事故负直接责任。鉴于其已事故中死亡，不予追究其责任。

2．吕新春，男，作为抚顺市大伙房塑料制品制造有限公司主要负责人，未严格审查施工组织者是否具备相关资质，未能依法履行安全生产法定职责，未组织建立、健全本单位安全生产责任制;未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未保证本单位安全生产投入的有效实施;未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;对委托工程现场监督管理不到位，未对施工安全生产工作统一协调管理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项至第六项的规定，对本起事故发生负有主要领导管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议区应急管理局对其进行壹万伍千元罚款的行政处罚。

3.王志琼，男，施工组织者，无视安全生产工作，在未按照相关法律规定取得相应施工资质的情况下，组织未依法取得特种作业资格证人员进行冒险施工，未能依法履行安全生产法定职责，在建工程（含脚手架）的周边与架空线路的边线之间最小安全距离应大于6米,其未对周边危险因素风险分析，未制定施工方案及安全施工措施，未对危险因素进行有效防护，未对施工人员进行有效的安全教育及安全技术交底，未向作业人员提供安全防护用品，并未告知危险岗位的操作规程和冒险操作的危险，现场未安排专门的安全管理人员，对该起事故的发生负有直接责任，其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第二十条、二十一条和《施工现场临时用电安全技术规范（JGJ46-2005）》4.1.2的规定，建议由抚顺市公安局顺城分局及区住房和城乡建行政主管部门依法追究其责任。处理结果报至顺城区人民政府。

4.施工人员张庆春、刘宏、闫宏伟、洪岩，在未取得特种作业人员操作证资格，在没有施工方案和正确的安全操作规程情况下，未佩戴有效的安全防护用品冒险作业，建议由区住房和城乡建行政主管部门依据相关法律的规定依法追究其责任。

（二）对责任单位的处理意见

抚顺市大伙房塑料制品制造有限公司将工程委托至无资质的自然人施工，以包代管，疏于对作业现场的安全监管，未严格落实安全生产主体责任，未依法履行安全生产建设项目“三同时”、未建立、健全安全生产责任制和安全生产管理制度，未组织制定生产安全事故应急救援预案；未对从业人员进行必要的安全生产教育培训；未按规定设置安全管理机构和配备专、兼职安全生产管理人员，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条第一款、第四十六条、第七十八条的相关规定，事故调查组据此认定抚顺市大伙房塑料制品制造有限公司对事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（一）项、第（五）项、第（六）项，第九十九条、第一百条、第一百零九条第（一）项的规定，建议顺城区应急管理局对抚顺市大伙房塑料制品制造有限公司处以叁十万元罚款的行政处罚。

六、整改防范措施建议

为吸取事故教训，防止生产安全事故的发生，切实做好我区的安全生产工作，针对本起事故所反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

1、抚顺市大伙房塑料制品制造有限公司要认真汲取事故教训，举一反三，要严格审查施工单位相应资质，将工程发包至具备相应资质的施工单位进行施工，加强对工程外包单位的安全管理，建立外包单位安全管理制度，对安全生产工作统一协调管理，应严格审查施工方案和各项安全防护措施，未达到安全施工条件的，一律不得开工作业。在施工过程中，要设置安全管理人员定期对施工方案和施工安全措施执行情况进行检查，发现问题和隐患及时整改，坚决杜绝以包代管。落实安全生产主体责任，严格执行安全生产“三同时”，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度、操作规程；加大安全生产投入，完善安全生产条件；组织制定生产安全事故应急救援预案；加强从业人员的安全生产教育培训；主要负责人和安全管理人员要参加安全生产知识和管理能力培训并取得安全培训合格证；设置安全管理机构并配备专、兼职安全管理人员；落实安全生产事故隐患排查、治理和防控的主体责任，采取有效措施消除安全生产事故隐患；加强作业现场的安全管理、认真制定现场安全管理措施、防止类似事故发生。切实确保安全生产条件下方可进行施工和生产经营。

2、区住房和城乡建设主管部门要明确部门监管责任,要深入贯彻落实总书记关于安全生产的重要论述，切实履行安全生产工作职责，按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责的原则，厘清安全生产综合监管与行业监管的关系，明确各有关部门安全生产工作职责，并落实到部门工作职责规定中。要在全区开展专项检查和排查，压实安全生产责任，杜绝工程建设领域的非法发包、层层转包和无资质承包，承揽工程问题；无证上岗违法等问题。全面贯彻执行各项安全生产法律、法规、规章、标准，认真落实安全生产责任制，针对建设领域单位安全生产方面存在的问题，采取有力措施，堵塞管理漏洞，切实加强安全管理。要强化现场安全管理，杜绝违章作业行为，对存在安全隐患的施工项目要坚决打击，严肃处理，绝不姑息，切实防范生产安全事故的发生。

3、顺城区前甸镇人民政府要深刻吸取本起事故的教训，要深入贯彻落实总书记关于安全生产的重要论述，切实履行安全生产工作职责，把安全生产纳入经济社会发展总体规划，制定实施安全生产专项规划，及时研究部署安全生产工作，严格落实属地监管责任。充分发挥安全生产网格化作用，实施安全生产责任目标管理。建立安全生产巡查制度，督促各部门履职尽责。加强安全生产监管巡查能力建设，提升信息化管理水平。严格安全准入标准，指导管控安全风险，督促整治重大隐患，强化源头治理。加强应急管理，完善安全生产应急救援体系。针对本次事故暴露出的问题，举一反三，落实安全生产“党政同责、一岗双责”和实行“属地管理”的原则；应加强辖区内企业安全生产监督管理，加大辖区内企业的安全排查检查力度，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，发现问题及时向负有安全生产职责的主管部门报告，避免类似事故发生。

         抚顺市大伙房塑料制品制造有限公司              “4·28”触电一般事故调查组

                                  二Ｏ二Ｏ年七月二十五日