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抚顺迪空间装饰装修有限公司装修工程“6.7”坍塌一般死亡事故调查报告
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2020年6月7日11时许,抚顺迪空间装饰装修有限公司在抚顺市顺城区红墅湾小区10-106号楼装修施工拆砸院墙时发生一起墙体坍塌事故,造成1人死亡。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,2020年6月8日,抚顺市顺城区人民政府成立了抚顺迪空间装饰装修有限公司装修工程“6.7”坍塌一般死亡事故调查组(以下简称事故调查组),任命应急管理局局长王敏同志为组长,市公安局顺城分局、区总工会、区应急局、区住建局、区人社局等相关单位为成员单位,开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、询问有关人员,查阅、核实有关资料。经过综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,并提出了对事故有关责任单位及人员的处理建议和事故防范与整改措施。具体情况报告如下: 一、事故有关情况 (一)事故发生单位基本情况 抚顺迪空间装饰装修有限公司(以下简称迪空间有限公司),企业类型为有限责任公司(自然人独资),法定代表人王科峰,注册日期2017年4月27日,注册资本50万人民币,统一社会信用代码91210402MA0U37C73X,公司位于抚顺市新抚区浑河南路56-4号楼1单元1611号,主要经营范围室内外装修设计,施工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司无建筑施工相应资质及安全生产许可证。 (二)事故相关单位基本情况 1、抚顺市顺城区红墅湾小区10-106号,坐落于抚顺市顺城区高山路与戈布北街交汇口东200米处规划路11-8号,房屋所有权人佟林波、李敬岩,土地使用面积84.67平方米,房屋建筑面积274.38平方米,房屋总层数4层,所在层数1-3层,建成年代2015年清水房。 2、抚顺市巨龙物业管理有限公司天达分公司,企业类型为有限责任公司分公司,负责人孙猛,成立日期2018年5月11日,统一社会信用代码91210411MA0XR6MF3J,营业场所辽宁省抚顺市顺城区临江路中段25号楼(房产经营总公司),经营范围物业管理,小区绿化、车辆存放、家政服务,水暖电维修,房屋主体维修,外墙保温工程、防水工程、建筑安装工程、管道工程施工、维护,土石方工程施工,场地租赁。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司为抚顺市顺城区红墅湾小区物业管理公司。 (三)施工相关情况 抚顺市顺城区红墅湾小区10-106号房屋所有权人佟林波看邻居家别墅装修的不错,便询问电话联系到给邻居家装修干活姓名为董勇的人,董勇便找到朋友迪空间装修公司法定代表人王科峰与其合作,将本次装修工程用迪空间装修公司执照与房屋所有权人佟林波进行签约装修,其实际施工组织者为董勇,盈利部分董勇与迪空间装修公司王科峰按照百分比进行分配。房屋所有权人佟林波与迪空间装修公司于2020年4月26日签订了装饰、装修施工合同,合同约定开工日期为2020年4月30日起至竣工日期为2020年7月10止,总工期70日,工程总造价为16.5万元人民币,合同约定施工项目包括室内装饰装修、室外土建工程及楼体接建工程,董勇与王科峰私下口头约定,由迪空间装修公司负责别墅装饰装修设计,董勇负责现场工程施工。董勇将砸墙、砸地面等人力工作委托至力工组织者陈文东(系自然人,无施工资质),陈文东负责联系安排施工人员对该房屋拆改工程进行施工作业,董勇与陈文东未签订协议只口头约定。同时抚顺市巨龙物业管理有限公司天达分公司收取房屋所有权人佟林波装修保证金及违约金5000元。经事故调查组人员现场勘验确认,该别墅进行了改变原设计拆改扩建,在楼体东侧接建二层建筑物,长16.5米、宽3.4米、高6米,园区内其他入住别墅已改变设计拆改扩建接建完毕。事故发生时,接建框架已施工完成,正在进行别墅门窗拆除与院墙拆除作业,院墙总长度6.2米、高2米、厚0.3米。坍塌墙体长为2米、高为1.9米、后为0.3米,呈不规则形。 (四)相关人员基本情况: 1、佟林波,男,满族,系红墅湾小区10-106号房屋所有权人,1964年1月7日出生,身份证号:21040219640107****,住所地:抚顺市顺城区抚顺城路西段15号楼1单元303室,工作单位:抚顺宏林石化产品有限公司。 2、王科峰,男,汉族,系迪空间有限公司主要负责人,1985年1月10日出生,身份证号:21040319850110****,住所地:抚顺市新抚区浑河南路56-4号楼1单元1611号。 3、孙猛,男,汉族,系巨龙物业公司负责人,1978年4月14日出生,身份证号:21050419780414****,住所地:抚顺市顺城区长春街道上河郡小区15-1101号。 4、董勇,男,汉族,系施工组织者,1983年1月25日出生,身份证号:21040419830125****。住所地:抚顺市望花区玫瑰城小区13号楼1单元1502室,工作单位:抚顺市勇浩装饰工程有限公司股东。 5、陈文东,男,汉族,系力工组织者,1976年2月1日出生,身份证号:21040419760201****,住所地:抚顺市望花区光明街吕委社区7号楼3单元201室,无工作单位,长期从事人力砸墙等人力承包,组织人力施工作业工作的自然人。 6、高有,男,汉族,系施工人员,1973年12月28日出生,身份证号:21040419731228****,住所地:抚顺市望花区北镇街43号楼1单元601号,无工作单位,长期从事人力砸墙等力工工作的自然人。 7、田杰,男,汉族,系施工人员(死者),1981年7月26日出生,身份证号:21041119810726****,住所地:抚顺市望花区丹东路西段61-5号楼3单元502号。长期从事人力砸墙等力工工作的自然人。 二、事故发生经过和事故救援情况 (一)事故发生经过 2020年6月6日晚,陈文东分别通过电话微信等方式相约力工田杰、高有、宋庆辉三人于7日早7时20分到陈文东家取作业工具,三人将工具装至田杰车上后,由田杰驾驶车辆搭载二人及工具去往事发地抚顺市顺城区红墅湾小区10-106号别墅房,8时左右三人按照董勇与陈文东研究后做好记号需要拆解的部位进行施工,三人开始一同对房屋北侧车库墙体及窗户进行砸拆,快砸完还剩下一些时发现这面墙的砸拆价钱还未确定。宋庆辉依然在二楼拆砸窗户和门口,高有与田杰就去往院内进行围墙拆除,二人用大锤拆砸发现效果不好,田杰与高有分别利用电镐工具对墙体根部进行拆解,高有自我感觉此行为作业方式危险性大,容易导致倒塌伤到自己,便骑在墙上用电镐在墙垛上面从上至下拆解,由于墙体下方已被电镐打断,墙垛连接处又被断开连接,导致墙体瞬间倒塌倒向田杰。 (二)事故救援情况 1.应急救援情况 事故发生后,施工人员高有立即从墙垛上跳下来,呼喊其他人员帮忙救人,救援人员利用铁管把压在田杰身上倒塌的墙体撬了起来将田杰救出,此时宋庆辉拨打120急救电话,抚顺市中心医院派出救护车于11时08分赶到事发现场,经医护人员现场确认,患者头部,面颊挤压变形,外耳道双侧有血性分泌物溢出,呼吸心跳停止,双孔散大固定,反光射消失,未及颈动脉搏动,初步诊断临床死亡。抚顺中心医院医护人员拨打110报警电话,抚顺市公安局顺城分局刑警大队接到报警后派出警员赶赴事故现场。刑侦大队警员对事故现场询问侦查核实,未发现田杰有被他杀证据。刑警大队人员随之撤离将此案转至顺城公安分局经保大队,区应急管理局通过经保大队转告得知事故的发生,第一时间赶赴事发现场对事故展开调查取证。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
伤亡人员致死原因 为进一步查明死者死亡原因,事故调查组成员单位抚顺市公安局顺城公安分局经济文化保卫大队委托广东医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定,广东医科大学司法鉴定中心于2020年7月1日受理本次委托司法鉴定。 死者田杰:广东医科大学司法鉴定中心2020年8月13日出具鉴定意见,据《广东医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》(华医大司鉴[2020]病鉴字第61号)鉴定意见,被鉴定人田杰符合遭钝性外力作用致颅脑损伤合并脊髓损伤而死亡。 四、事故发生原因和事故性质 (一)直接原因 田杰、高有二人安全意识淡薄,在围墙存在裂痕及不稳定状态下未采取安全防护措施,未佩戴安全防护用品,未对安全风险分析,冒险作业,导致围墙突然坍塌倾倒,直接造成事故的发生。 (二)间接原因 1、抚顺迪空间装饰装修有限公司,无视安全生产工作,明知未取得建筑施工相应资质的情况下超范围承揽工程,将拆改工程委托至不具备相应施工资质的自然人组织施工,未制定施工方案,未进行安全技术交底,未严格落实企业安全生产主体责任,未建立、健全安全生产责任制及安全生产管理制度、未组织制定生产安全事故应急救援预案;未对从业人员进行必要的安全生产教育培训;未按规定设置安全管理机构和配备专、兼职安全生产管理人员;未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取措施消除作业现场的安全事故隐患。 2、施工组织者董勇,无视安全生产工作,明知无建筑施工相应资质的情况下组织全部施工作业,将力工拆砸施工委托至不具备相关资质的自然人承揽,未制定施工方案,未对现场危险因素风险分析,未制定安全生产规章制度和安全操作规程,现场未安排专门的安全管理人员。 3、力工组织者陈文东,无视安全生产工作,明知无相关建筑施工资质的情况下组织人力进行拆砸作业,未制定施工方案及安全措施,未对危险因素分析进行有效防护,未对施工人员进行有效的安全教育及安全技术交底,未向施工人员提供安全防护用品,现场未设置安全管理人员。 4、抚顺市巨龙物业管理有限公司天达分公司,无视安全生产工作,未履行物业管理责任,未依法履行企业安全生产主体责任,以收取业主装修保证金及违约金形式,未对园区内别墅建筑物业主违规拆改扩建行为进行管理与制止、与业主签订装修免责协议书,只违规收费不进行管理,收费后对私改乱建行为坐视不理,以收取保证金及违约金形式默认改变现状行为,未对经过任何行政审批私改乱建行为进行制止,未对所有拆改扩建行为报至有关行政主管部门进行监督管理。 5、房屋所有权人佟林波,未严格审查承揽工程单位是否具备建筑施工相应资质,将工程发包至不具备建筑施工相应资质的单位进行施工作业。 (三)事故性质 根据安全生产有关法律、法规的规定,事故调查组认定,这是一起施工人员冒险作业、承揽单位不具备从事建筑施工相关资质资格和安全生产条件,安全生产主体责任不落实、安全管理和安全防护措施缺失造成的建筑装饰施工一般生产安全责任事故。 五、对事故责任单位和责任人员的处理建议 (一)有关责任人员 1、田杰,男,安全意识淡薄,在围墙存在裂痕及不稳定状态下,未进行安全风险分析,未采取安全防护措施,未佩戴安全防护用品,冒险作业,对事故发生负有直接责任,鉴于已在此起事故中死亡,不予追究其责任。 2、王科峰,男,抚顺迪空间装饰装修有限公司法定代表人,无视安全生产工作,明知本公司不具备建筑施工资质超范围承揽,并将工程施工部分委托至自然人进行施工作业,未切实履行主要负责人的安全管理职责,未制定安全操作规程,未及时督促、检查施工现场安全工作,导致事故发生,是事故发生的主要原因,对事故发生负有主要责任。其行为涉嫌构成重大责任事故罪,建议由抚顺市公安局顺城分局对王科峰进行立案调查,确定其行为性质并依法追究其责任。 3、董勇,男,施工组织者,无视安全生产工作,明知不具备建筑施工资质的情况下,组织该项目的全部施工,并将人力拆砸施工委托至不具备相应资质的自然人组织作业,未对现场设置安全管理人员,未制定施工方案,未进行安全技术交底,未对从业人员提供劳动防护用品,对此起事故发生负有主要责任。其行为涉嫌构成重大责任事故罪,建议由抚顺市公安局顺城分局对董勇进行立案调查,确定其行为性质并依法追究其责任。 4、陈文东,男,力工组织者,无视安全生产工作,明知自己不具备建筑施工资质的情况下,承接组织社会长期从事力工作业人员进行施工拆砸作业,未对现场设置安全管理人员,未制定拆改方案,未进行有效防护,未对从业人员提供安全防护用品,盲目组织施工,并放任未经施工培训的人员冒险作业,对此起事故发生负有主要责任。其行为涉嫌构成重大责任事故罪,建议由抚顺市公安局顺城分局对陈文东进行立案调查,确定其行为性质并依法追究其责任。 5、高有,男,施工作业人员,在未有安全技术交底、施工方案及未经安全培训教育的情况下,对墙体进行拆砸,违规作业、冒险作业,导致墙体坍塌致人死亡,对此起事故发生负有主要责任。其行为涉嫌构成重大责任事故罪,建议由抚顺市公安局顺城分局对高有进行立案调查,确定其行为性质并依法追究其责任。 (二)对责任单位的处理意见 1、抚顺迪空间装饰装修有限公司,其经营范围包含装饰装修施工,但不具备从事建筑施工的资格与资质条件,无安全生产许可证,在承揽装饰装修工程的过程中,超范围承揽了房屋建筑增建及拆改工程,同时将拆改施工委托至不具备建筑施工相应资质的施工队伍,公司未设置安全管理机构,未配备专兼职的安全管理人员,未严格落实安全生产主体责任,未建立、健全安全生产责任制和安全生产管理制度,未组织制定生产安全事故应急救援预案;未对从业人员进行必要的安全生产教育培训;未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,未将事故隐患排查治理情况应当如实记录并向从业人员通报,未提供劳动防护用品,对事故发生的负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款、二十二条第一项第二项第五项第六项、第二十五条第一款第四款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十二条、第四十六条第一款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议由区应急管理局对抚顺迪空间装饰装修有限公司罚款叁十万元的行政处罚。 2、抚顺市巨龙物业管理有限公司天达分公司无视安全生产工作,未履行物业管理责任,未依法履行企业安全生产主体责任,以越权收取业主装修保证金及违约金形式,未对园区内别墅建筑物业主违规拆改扩建等行为进行管理与制止、与业主签订装修免责协议书,只违规收费不进行管理,收费后对私改乱建行为坐视不理,以收取保证金及违约金形式默认改变现状行为,未对经过任何行政审批私改乱建行为进行制止,未对园区内别墅已拆改扩建已完成的及正在施工的行为报至有关行政主管部门进行处理,小区内违规拆改扩建现象严重,且发生事故后未向有关行政管理部门报告协助做好救助工作。建议由区住房和城乡建设行政主管部门确定其行为性质,并依法追究其责任,处理结果报至顺城区人民政府备案。 六、整改防范措施建议 为吸取事故教训,防止生产安全事故的发生,切实做好我区的安全生产工作,针对本起事故所反映出的问题,提出以下事故防范措施和整改建议: 1、抚顺迪空间装饰装修有限公司要深刻汲取事故教训,要严格按照营业执照核准登记的内容从事经营活动,在未取得建筑施工相应资质和安全生产许可证的条件下,禁止超范围承揽施工工程,必须坚决贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等相关法律规定,依法建立健全公司的安全责任制,各类安全操作规程和安全管理制度,切实履行企业安全生产主体责任,加强对从业人员的安全生产教育培训,为员工提供必要的符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,加强对工程外包单位的资质审查与管理,不得将施工发包至不具备建筑施工相应资质的单位与个人,建立外包单位安全管理制度。应严格审查承包单位施工资质、施工方案、安全防护措施,隐患排查治理情况,未达到安全施工条件的不得施工作业。在施工过程中,要设置安全管理人员定期对施工方案和施工安全措施执行情况进行检查,发现事故隐患及时督促整改消除,严防类似事故再次发生。 2、顺城区住房和城乡建设局,要深入贯彻落实总书记关于安全生产的重要论述,切实履行安全生产工作职责,按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责的原则,加强监督检查建筑施工方面的安全生产工作,依法依规查处违反安全生产法律法规的行为,杜绝建筑施工领域的非法发包、层层转包和无资质承包承揽工程问题,特别是已建成居民小区建筑物的非法改建扩建。加大监管与执法力度,对全区范围内物业小区未经审批私改乱建行为开展专项检查,坚决遏制此类事故的发生。要加强对物业管理企业的监督力度,坚决杜绝物业公司越权收费不上报,乱收费不管理的行为,强化物业公司资质年检,定期进行动态考核,把安全生产工作纳入考核中,切实提升物业公司管理水平,引以为戒,对存在违法收费严重的物业公司坚决予以吊销资质。 3、顺城区葛布街道办事处要深刻吸取本起事故的教训,要深入贯彻落实总书记关于安全生产的重要论述,切实履行属地监管职责,把安全生产纳入属地经济社会发展总体规划,制定实施安全生产专项规划,及时研究部署安全生产工作,严格落实属地监管责任。充分发挥安全生产网格化作用,实施安全生产责任目标管理。建立安全生产巡查制度,督促各部门履职尽责。加强安全生产监管巡查能力建设,强化与行业主管部门对接,提升信息化管理水平。加强应急管理,完善安全生产应急救援体系。针对本次事故暴露出的问题,举一反三,落实安全生产“党政同责、一岗双责”和实行“属地管理”的原则,应加强辖区内生产经营单位安全生产监督管理,加大辖区内企业的安全排查检查力度,督促生产经营单位落实安全生产主体责任,发现问题及时向负有安全生产职责的主管部门报告,避免类似事故发生。 4、房屋所有权人佟林波,要深刻吸取事故教训,要明确改变建筑结构、接建拆砸是否合法,要严格审查承揽工程单位是否具备建筑施工相应资质,坚决杜绝将施工工程发包至超范围经营及不具备建筑施工相应资质的单位进行施工作业。 抚顺迪空间装饰装修有限公司装修工程 “6·7”坍塌一般死亡事故调查组 二O二O年八月二十七日 |