2021年7月3日13时06分许，位于顺城区前甸镇前岭村抚顺市明尧石油机械有限公司铆焊车间出内现一起多元体热浸炉外壳套筒从自调式滚轮架上滑落，将一名工人挤伤致死事故，直接经济损失约80万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2021年7月3日，抚顺市顺城区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区工业和信息化局、区公安分局、区总工会、区人力资源和社会保障局、区市场监督管理局、前甸镇人民政府等相关部门为成员单位组成的抚顺市明尧石油机械有限公司“7.3”其他伤害一般死亡事故调查组（简称事故调查组），对事故展开调查处理。
        事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员，查阅、核实有关资料等方式对事故进行调查。经过综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故有关责任单位及人员的处理建议和事故防范与整改措施。具体情况报告如下：
        一、事故有关情况
        （一）事故发生单位基本情况
         企业名称：抚顺市明尧石油机械有限公司，法定代表人唐艳明，经济类型为有限责任公司，统一社会信用代码9121041172566885XE，成立日期：2000年12月04日，营业期限：自2000年12月04日至2028年12月03日，注册资金：人民币伍仟陆佰万元整，住所地：抚顺市顺城区前甸镇前岭工业园区，经营范围：石油机械设备及配件、环保设备及其配件制造、安装、维修、技术服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
        （二）现场勘验情况:
        1.滑落物件名称：多元体热浸炉外壳（简称外壳），呈套筒状，由两个半圆柱体通过耳板对接组成的圆柱体，长7120MM，直径2900MM，壳外两端侧耳板宽均为80MM呈对称型，总质量为4t。
        2.辅助使用设备名称：ZT系列自调式滚轮架，设备型号：ZT-20，生产厂家：成都佳士科技有限公司，所属单位：抚顺市明尧石油机械有限公司，主要技术参数：额定承重20吨，线速度100-1000mm/min，电机功率2X0.37，工件直径500-3500mm，滚轮尺寸直径 φ350全胶轮D，轮宽118W，电压380V三相，东侧为驱动轮，西侧为从动轮。
        二、事故发生经过和事故救援情况 
        （一）事故发生经过
        抚顺市明尧石油机械有限公司铆焊车间外壳安装石棉工作已持续作业多日，在车间不同位置共有两个外壳作业区，每个作业区内为铆工、焊工、力工3人组成对外壳内石棉进行安装，由于工作需要，企业将一号作业区用耳板对接好的外壳吊装至自调式滚轮架上进行内部石棉安装，根据物件长度，安装一排（组）为24包石棉，每安装一排后作业人员需从外壳内离开，利用自调式滚轮架遥控将坐落在上面的多元体热浸炉外壳进行500MM左右的旋转，2021年7月3日，事故发生处一号作业区铆工韩江、焊工孟宪波、力工苗在峰三人对内侧石棉保温层一排安全结束后，需要将该多元体热浸炉外壳进行旋转，三人便从外壳内侧下来，铆工韩江去开动自调式滚轮架进行旋转，由于已经旋转到有耳板处，启动后发现该自调式滚轮架主动轮进行旋转，从动轮有耳板的影响未同时旋转，导致两端用力不均主动轮处外壳角度位移，此时该多元体热浸炉外壳在发生位移后仍保持静止状态，铆工韩江发现该多元体热浸炉外壳上凸出的80mm高连接耳板卡到了该自调式滚轮架滚轮从动轮端，立即停止了转动作业，打算利用该铆焊车间内的天吊将外壳的从动轮一侧略微吊起以便使该外壳回位，便安排力工苗在峰去找取吊绳。在一号工作区外壳南侧向，是车间集中统一摆放物料铆钉的焊接平台，由于物料堆放在相近作业区平台一侧，二号工作区的力工张殿东（死者）此时正在一号工作区平台与外壳中间处向工具车上装铆焊钉，突然一号作业区坐落在自调式滚轮架上的外壳一端向南侧发生偏移，从该滚轮架上滑落（主动轮侧），外壳将张殿东身体挤压在南侧焊接平台边缘处。
        （二）应急救援情况
        事故发生后，现场人员立即组织施救，并向企业负责人汇报，并拨打了120急救电话，企业负责人第一时间向负有安全生产监督管理的部门进行报告，将受害者从外壳与平台之间救出，120指挥中心派出医护人员于电话接通后约半小时后到达，经医护人员现场确认宣布张殿东死亡。顺城区应急管理局接到报告后立即联动公安部门派出人员第一时间赶赴事故现场，公安机关经对事故现场询问侦查核实后排除他杀，顺城区人民政府立即成立事故调查组对事故展开调查。
        三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失  

姓名	文化程度	年龄	性别	伤害程度	直接经济损失
张殿东	小学	66	男	死亡	80万

        损失工作日6000日。
        为进一步确认死者死亡原因，事故调查组成员单位区公安分局经济文化保卫大队委托南京东南司法鉴定中心进行司法鉴定，南京东南司法鉴定中心于2021年7月10日受理本次委托司法鉴定。
        南京东南司法鉴定中心于2021年7月16日出具鉴定意见，据《南京东南司法鉴定中心司法鉴定意见书》（东南司鉴中心[2021]病鉴字第97号）鉴定意见显示，被鉴定人张殿东符合巨大钝性外力作用致胸部损伤、脊柱损伤而死亡。
        四、事故发生原因和事故性质
         （一）直接原因
        由于外壳上存在凸出的80mm高的连接耳板，外壳在自调式滚轮架旋转过程中，耳板卡到了自调式滚轮架滚轮从动轮一端，导致自调式滚轮主动轮侧转动，从动轮侧未同时转动发生物体位移现象，从而出现了物体不平衡易滑落的事故隐患，且未能提前采取有效的防范措施，未能及时提醒已经存在现实危险的区域人员撤离，物体瞬间滑落将人员挤压在外壳与平台之间，是事故发生的直接原因。
        （二）间接原因
        1、企业安全生产主体责任落实不到位。安全管理制度安全操作规程建立不完善，未制定该滚轮架的操作规程，对从业人员的安全教育培训不到位。
        2、企业作业现场安全管理不到位。本次对多元体热浸炉外壳内壁安装保温隔热棉施工作业，由于多元体热浸炉外壳两侧连接有耳板，不能连续转动，属于特殊作业，未对作业现场提前采取有效的措施。
        3、企业未在作业前进行风险分析，未设置作业现场安全区域，未设置安全警示标志。发现存在危险后，未能有效监督从业人员及时离开危险区域，对作业现场缺乏有效的监督管理。
        （三）事故性质
        经事故调查组认定，抚顺市明尧石油机械有限公司“7·3”其他伤害一般死亡事故是一起生产安全责任事故。
        五、对事故责任单位和责任人员的处理建议
        （一）有关责任人员的处理建议
        唐艳明，男，作为抚顺市明尧石油机械有限公司法定代表人（主要负责人），落实企业安全生产第一责任人职责不到位，未建立健全本单位的安全生产责任制，未严格制定安全操作规程，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未能有效监督企业各级严格落实安全生产责任，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第二项、第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议区应急管理局给予唐艳明上年收入30%即人民币二万一千四百八十元的行政处罚。
        （二）对责任单位的处理建议
        抚顺市明尧石油机械有限公司未严格落实企业安全生产主体责任，未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程并有效监督执行，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施上设置明显的安全警示标志，未对临时作业制定作业方案和风险辨识，未采取有效的管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任，其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十二条、第三十八条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议区应急管理局给予抚顺市明尧石油机械有限公司人民币三十万元罚款的行政处罚。
        六、整改防范措施建议
        为吸取事故教训，防止生产安全事故的发生，切实做好我区的安全生产工作，针对本起事故所反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
        1、抚顺市明尧石油机械有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，要严格落实安全生产主体责任，要严格制定本单位的安全管理制度、安全操作规程和全员安全生产责任制。
        2、抚顺市明尧石油机械有限公司要严格监督安全生产管理制度的落实，尤其要加强对特殊作业临时作业的风险辨识，要全面开展隐患排查治理工作,对存在的安全隐患逐一对照进行整改,督促企业各级部门、工作人员严格落实安全生产职责，强化监督从业人员执行企业各项安全制度和操作规程。
        3、抚顺市明尧石油机械有限公司要结合本行业作业特点和工作实际,认真组织开展安全教育培训工作,要做到不走过场,不流于形式,将安全生产知识和事故案例落实到教育培训内容中,增强作业人员的安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。

4、顺城区前甸镇人民政府要深刻吸取本起事故的教训，要深入贯彻落实总书记关于安全生产的重要论述，切实履行属地管理的工作职责，充分发挥安全生产网格化作用，加强安全生产工作的监督管理，加大对辖区内企业的安全排查检查力度，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，并监督企业对隐患进行不定期的自查自改，避免类似事故的发生。