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2021年7月15日10时许，位于顺城区会元乡马金村的抚顺汇金耐火材料制造有限公司压球车间上料口处发生一起吨袋拉断，将一名工人砸伤致死事故，直接经济损失约80万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2021年7月15日，抚顺市顺城区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区工业和信息化局、区公安分局、区总工会、区人力资源和社会保障局、区市场监督管理局、会元乡人民政府等相关部门为成员单位组成的抚顺汇金耐火材料制造有限公司“7.15”物体打击一般死亡事故调查组（简称事故调查组），对事故展开调查处理，同时邀请区纪委监委、区检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、查阅、核实有关资料等方式对事故进行调查。经过综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故有关责任单位及人员的处理建议和事故防范与整改措施。具体情况报告如下：

 一、事故有关情况

（一）事故发生单位基本情况

  企业名称：抚顺汇金耐火材料制造有限公司，法定代表人李莉，主要负责人王昌松，经济类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码912104007887797766，成立日期：2006年7月14日，营业期限：自2006年7月14日至无固定期限，注册资金：3871万人民币，住所地：抚顺市顺城区会元乡马金村，经营范围：合成尖晶石砂、大结晶电熔镁砂、耐火材料的生产及销售，本企业生产所产生的废炉壳、废编织袋等废旧物资的销售、铁合金加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）现场勘验情况

1.拉断移位物件名称：吨袋，为顶吊结构，尺寸： 1.2m×1.2m×0.8m（长*宽*高），材质为聚丙烯，两侧吨袋吊绳，吨袋绳为两根，出料口在袋底，在靠近作业人员身体一侧其中一根袋绳处拉断，吨袋绳尺寸为1.3m*0.06m（长*宽），袋内物料为原料（轻烧镁粉），货物重量为1t。

2. 辅助使用设备名称：钢丝绳电动葫芦吊，产品编号：202105058，型号为CD1，起升高度6m，起重量5t，起升速度8min，制造日期2021年5月。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

抚顺汇金耐火材料制造有限公司主要生产将外来采购轻烧镁粉，烧结成为耐火材料半成品后出售。该企业自行采购吨袋发至辽宁营口轻烧镁粉供货厂家，供货厂家将货物装载至吨袋内进行封口处理后，将货物通过汽车运输方式运送至抚顺汇金耐火材料制造有限公司，货物首先到该企业压球车间进行卸料。操作工徐彦飞为该工作上料工人，每天从事上料工作，该工作为两班倒班性质，早班为早7时-午2时，晚班为午2时-晚8时，2021年7月15日7时徐彦飞上班后开始进行上料作业，上料工徐彦飞负责将吨袋装载的镁粉卸入烧结桶内，每天需完成上料30袋左右，每袋向下排放时间全程约为15分钟，上料时操作人员站在作业平台处利用辅助设备钢丝绳电动葫芦吊将货物从地面吊起至卸料平台处，作业平台距地面高度为2米，卸料平台距作业平台高度为0.8米，吨袋被吊到卸料平台处后静止停挂在卸料平台上处，此时吨袋与卸料平台间距高度约为0.6米。上午10时许，徐彦飞利用辅助设备电动葫芦吊将一袋镁粉吊运至卸料平台上方后，手持短柄弯刀伸入吊装在电动葫芦吊上静止的吨袋下方，对袋体下方排放口用手持弯刀进行开袋放料，此时靠近操作人员一侧吨袋袋绳突然拉断瞬间偏移，将徐彦飞的头部带入砸压至作业平台。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场人员立即组织施救，并向企业负责人汇报，并拨打了120急救电话，企业负责人第一时间向负有安全生产监督管理的部门进行报告，120指挥中心派出医护人员于电话接通后约半小时后到达，经医护现场抢救无效死亡。顺城区应急管理局接到报告后立即联动公安部门派出人员第一时间赶赴事故现场处置，并第一时间向顺城区人民政府汇报后，立即成立事故调查组对事故展开调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故损失工作日6000日。

为进一步确认死者死亡原因，事故调查组成员相关单位委托抚顺公正司法鉴定所对死者死亡原因进行司法鉴定，抚顺公正司法鉴定所于2021年7月16日受理本次委托司法鉴定。

抚顺公正司法鉴定所于2021年9月4日出具鉴定意见书，据《抚顺公正司法鉴定所司法鉴定意见书》（抚顺公正司法鉴定所【2021】病鉴字第232号）鉴定意见显示，被鉴定人徐彦飞系因头部遭受钝性外力作用造成重度颅脑损伤而死亡。

四、事故发生原因和事故性质

   （一）直接原因

起吊的吨袋已多次使用并进行装载货物运输，其吊袋绳无法承载所装粉体重量而断裂，上料作业人员吊装前未严格检查吨袋兜带完好程度是否满足吊运要求，没有对可能存在的断带危险做出正确判断，且卸料吨袋底部距离卸料平台靠近作业人员身体一侧袋绳拉断导瞬间位移，将其头部带入被压致死，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.抚顺汇金耐火材料制造有限公司事故隐患排查治理不到位，对危险因素分析及辨识不到位，没有采取有效的安全防护措施进行预防。

2.抚顺汇金耐火材料制造有限公司开展安全生产培训教育不到位，作业人员安全意识薄弱，自我防护意识不强，对存在的安全风险辨识能力不强，遵守操作规程的自觉性不够。

3.抚顺汇金耐火材料制造有限公司主要负责人履行安全生产管理职责不到位，对本单位风险辨识、安全生产教育培训和隐患排查治理工作不到位情况失察。

（三）事故性质

经事故调查组认定，抚顺汇金耐火材料制造有限公司“7·15”物体打击一般死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）有关责任人员的处理建议

1、王昌松，抚顺汇金耐火材料制造有限公司总经理（主要负责人），落实企业安全生产第一责任人职责不到位，安全培训教育不到位，危险因素辨识工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议给予上年年收入百分之三十的罚款。其上年年收入为54000元，建议给予一万六千二百元罚款行政处罚。

2、关静，抚顺汇金耐火材料制造有限公司安全管理人员，安全生产管理履职不到位，缺乏对施工现场有效安全管理，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其与安全生产有关的资格，并由企业按照有关规定予以处理。

   3、孟庆胜，抚顺汇金耐火材料制造有限公司压球车间主任，安全生产职责落实不到位，缺乏对作业车间有效安全管理，对事故发生负有责任，建议由企业按照有关规定予以处理。

（二）对责任单位的处理建议

抚顺汇金耐火材料制造有限公司未严格落实企业安全生产主体责任，安全管理工作存在疏漏，安全培训教育工作、较大危险因素辨识工作不到位，未采取有效的管理措施及时发现并消除事故隐患，对此起事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议对该公司给予三十万元罚款行政处罚。

六、整改防范措施建议

为吸取事故教训，防止生产安全事故的发生，切实做好我区的安全生产工作，针对本起事故所反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

1、抚顺汇金耐火材料制造有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，要严格落实安全生产主体责任，切实加强安全培训教育工作，提高员工安全风险因素辨识管控能力，培养员工遵守、执行操作规程的自觉性，牢固树立“安全第一”思想和安全生产红线意识。

2、抚顺汇金耐火材料制造有限公司要召开安全生产专题会议，针对本次事故的原因全面开展隐患大排查，及时消除事故隐患，要加强安全管理工作，加强较大危险因素辨识工作，加强各作业现场安全措施检查，确保生产安全进行。

3、顺城区会元乡人民政府要深刻吸取本起事故的教训，要深入贯彻落实总书记关于安全生产的重要论述，切实履行属地管理的工作职责，充分发挥安全生产网格化作用，加强安全生产工作的监督管理，加大对辖区内企业的安全排查检查力度，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，并监督企业对隐患进行不定期的自查自改，避免类似事故的发生。

                            抚顺汇金耐火材料制造有限公司“7·15”

                                 物体打击一般死亡事故调查组

                                     二Ｏ二一年十一月三日