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2022年7月21日4时30分许，抚顺市顺城区桂洋木材加工厂生产车间内，发生一起高频拼板机上压盖板下落挤人机械伤害事故，造成一人死亡。

顺城区人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区人力资源和社会保障局、区总工会、区市场监督管理局、河北乡人民政府等相关部门为成员单位组成的抚顺市顺城区桂洋木材加工厂“7.21”机械伤害一般死亡事故调查组（简称事故调查组），对事故展开调查处理，同时邀请纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员，查阅、核实有关资料等方式对事故进行调查。经过综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故有关责任单位及人员的处理建议和事故防范与整改措施。具体情况报告如下：

一、事故有关情况

（一）事故发生单位基本情况

    抚顺市顺城区桂洋木材加工厂，企业类型个体工商户，经营者张树春，成立日期：2008年03月04日，统一社会信用代码：92210411MA0WYF7R8Y，注册资金：人民币3万元，住所地：抚顺市顺城区河北乡龚家村，经营范围：木材加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。个体工商户性质为自然人。

（二）相关设备情况:

设备名称：高频拼板机，EASY GLUE易拼系列，生产厂家：石家庄秦川机械有限公司，生产日期：2017年04月29日，设备型号：SP20C-SA，输入功率：30Kva,高频功率：20Kw，油缸数量：14支，油缸缸径：40mm，总压力：28吨，侧向压力：24吨，上压压力：4吨，油泵功率：5.5Kw，高频频率：6.78Mhz，台面方式：斜升，液压系统：台湾质炎，摆料方式：人工摆料，高频调谐：自动调谐，控制系统：PCL程序控制，电器元件：法国施耐德、德国西门子、日本欧姆龙等，高频保护：过载保护、风压保护、灯丝两档延时保护、风机缺项保护、开门断电保护等。

二、事故发生经过和事故救援情况 

（一）事故发生经过

抚顺市顺城区桂洋木材加工厂每日拼板作业工作为上下午倒班作业政策，早班工作时间为每日凌晨4时至午12时，二班工作时间为每日13时-21时，拼板作业工作为一组两人。2022年7月21凌晨4时，员工刘澎与李泽超两人开始上岗进行拼板前期工作。拼板工序流程为将大小不均的小块板放置涂胶机内对小块板进行涂胶，涂胶后将小块板拼放在高频拼板机内，扭动上压盖板下压按钮，机器设定为每次高频挤压4分30秒钟，上压盖板自动抬起至起落位置自动停止在设备最顶部，人工将拼压过的成板在设备内取出，总体工作反复进行。4时30分许员工刘澎与李泽超在设备上压盖板上升未停止的过程中，员工2人将头部及上肢伸入拼板机上下盖板之间进行取板，在取板过程中设备突然失灵，上压盖板上升未停止停留在顶端处，直接回压下落将刘澎头部压住，李泽超及时撤出，开展救援开启盖板上升按钮，上压盖板上升后刘澎直接倒地。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场人员立即组织施救，将受害者从上下压板之间救出，向企业经营者报告，并拨打了120急救电话，企业经营者第一时间向负有安全生产监督管理的部门进行报告并拨打了110报警电话，120指挥中心派出医护人员于电话接通后约20分钟后到达，经医护人员现场确认刘澎无生命体征死亡，顺城区应急管理局接到报告后派出人员第一时间赶赴事故现场进行处置。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者身份信息：刘澎，男，汉族，1966年11月21日出生，身份证号码21041119661121****，籍贯辽宁省大连市，住址抚顺市顺城区龚家村1组24号。

抚顺市公安局内部安全保卫分局于2022年8月1日委托抚顺公正司法鉴定所进行死亡原因鉴定，抚顺公正司法鉴定所于2022年8月1日受理本次委托司法鉴定。抚顺公正司法鉴定所2022年8月19日出具司法鉴定意见，《抚顺公正司法鉴定所司法鉴定意见书》（编号：抚顺公正司法鉴定所【2022】病鉴字第219号）鉴定意见为，死者刘澎系因头部遭受暴力作用，致严重的颅脑损伤而死亡。

本次事故损失工作日6000日，直接经济损失约80万元。

四、事故发生原因和事故性质

   （一）直接原因

抚顺市顺城区桂洋木材加工厂员工刘澎未遵守压板机安全操作规程，在压板机不容许身体和手部进入上下压板之间，且压板机上盖板在运动过程中未完全抬起升到顶部停止的状态下，将上身进入上下压板之间进行取板作业，取板过程中该设备上压盖板顶端停止系统失灵，盖板升到顶部后未停止而直接回压，导致将刘澎头部压在上下压板之间，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、抚顺市顺城区桂洋木材加工厂安全生产主体责任落实不到位，督促员工执行安全管理制度和操作规程不到位，对从业人员的安全教育培训不到位。

2、企业安全防范措施不到位，对曾经发现过违章作业行为进行过制止，但未采取有效的管理措施将该行为杜绝，是事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组认定，抚顺市顺城区桂洋木材加工厂“7·21”机械伤害一般死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任人员的处理建议

1、刘澎，男，抚顺市顺城区桂洋木材加工厂拼板工，安全意识淡薄，违规作业，在压板机不容许身体和手部进入上下压板之间，且压板机上盖板在运动过程中未完全抬起升到顶部停止的状态下，将身体进入上下压板之间进行取板作业，对本起事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究其责任。

2、张树春，男，作为抚顺市顺城区桂洋木材加工厂经营者（主要负责人），张树春与抚顺市顺城区桂洋木材加工厂的法律性质为同一主体，落实本单位安全生产主体责任不到位，对本单位的安全生产规章制度和安全操作规程有实施效落实不足，未有效监督本单位的员工严格落实安全生产责任，未有效落实风险分级管控和隐患排查治理工作，及时消除生产安全事故隐患，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，杜绝违规作业行为，对事故发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》（原国家安监总局第13号令）第四条第一项的规定，给予张树春（抚顺市顺城区桂洋木材加工厂经营者）本省上一年度职工平均工资5倍的百分之四十，即人民币玖万陆仟壹佰肆拾贰元罚款的行政处罚。

六、整改防范措施建议

为吸取事故教训，防止生产安全事故的发生，切实做好我区的安全生产工作，针对本起事故所反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

1、抚顺市顺城区桂洋木材加工厂要深刻汲取事故教训，举一反三，个体工商户同样要严格落实安全生产主体责任，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》的各项规定，要严格制定并落实本单位的安全管理制度、安全操作规程和全员安全生产责任制。

2、抚顺市顺城区桂洋木材加工厂要严格监督本单位安全生产管理制度的落实，要全面开展本单位隐患排查治理工作,对存在的安全隐患逐一对照进行整改,及时消除生产安全事故隐患。督促工作人员严格落实安全生产职责，强化监督从业人员执行企业各项安全制度和操作规程。

3、抚顺市顺城区桂洋木材加工厂要结合本行业作业特点和工作实际,认真组织开展安全教育培训工作,要做到不走过场,不流于形式,将安全生产知识和事故案例落实到教育培训内容中,增强作业人员的安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能，杜绝违规作业行为。

4、顺城区河北乡人民政府要深刻吸取本起事故的教训，要深入贯彻落实总书记关于安全生产的重要论述，切实履行属地监管职责，充分发挥安全生产网格化作用，加强安全生产工作的监督管理，加大对辖区内企业的安全排查检查力度，尤其是木材加工企业，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，并监督企业对隐患进行不定期的自查自改，避免类似事故的发生。

附件：抚顺市顺城区桂洋木材加工厂“7·21”机械伤害一般死亡事故调查组成员签字表

抚顺市顺城区桂洋木材加工厂“7·21”

            机械伤害一般死亡事故调查组

二Ｏ二二年八月十六日

附件：

抚顺市顺城区桂洋木材加工厂“7·21”机械伤害一般死亡事故调查组成员签字表