抚顺市壮宇机械制造有限公司“5.4”一般机械伤害死亡事故调查报告
抚顺市壮宇机械制造有限公司“5.4”
一般机械伤害死亡事故调查组
2024年6月27日
目录
一、 事故有关情况
（一） 事故单位概况
（二） 事故现场及相关人员情况
1.事故现场情况
2.相关人员情况
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
（二）事故救援情况
（三）事故报告情况
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
（二）间接原因
（三）事故性质
五、 对事故责任单位和责任人员的处理建议
（一） 有关责任人员的处理建议
（二）对责任单位的处理建议
六、整改防范措施建议
抚顺市壮宇机械制造有限公司“5.4”一般机械伤害死亡事故调查报告
2024年5月4日10时45分许，在位于抚顺市顺城区会元乡的抚顺市壮宇机械制造有限公司下料段厂房内发生一起三辊卷板机（以下简称卷板机）机头（又称倒头）倾倒的机械伤害事故，造成1人死亡。
事故发生后，顺城区人民政府依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区工业和信息化局、区总工会、区人力资源和社会保障局、区市场监督管理局、会元乡人民政府等相关部门组成的抚顺市壮宇机械制造有限公司“5.4”一般机械伤害死亡事故调查组（简称“事故调查组”）开展事故调查工作，事故调查组聘请了有关专家参与调查，区纪委监委全程监督。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、查阅、核实有关资料等方式对事故进行调查。经过综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故有关责任单位及人员的处理建议和事故防范与整改措施。具体情况报告如下：
一、事故有关情况
（一）事故单位概况
抚顺市壮宇机械制造有限公司（以下简称壮宇公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：巩邵辉，总经理：王忠成。统一社会信用代码:91210421MA0U2KA03T，成立日期：2017年04月24日，住所地：辽宁省抚顺市顺城区会元乡会元村，经营范围：许可项目：特种设备制造，特种设备设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准） 一般项目：金属加工机械制造，机械零件、零部件加工，机械零件、零部件销售，机械设备租赁，输配电及控制设备制造，机械电气设备制造，机械电气设备销售，金属结构制造，金属结构销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（二）事故现场及相关人员情况
1.事故现场情况
事故现场厂区呈南北长的长方形，东侧为连体钢结构厂房，厂房南端是下料工段，下料工段长36米，宽22米，厂房内设有2台16t桥式起重机，涉事的卷板机位于下料工段东南角。卷板机型号为W11YNC-50X2500，东西方向安装，卷板机东侧为动力箱，西侧端为液压收放的倒头，倒头高1.85米，宽1.25米。对应地面设有地坑用于倒头收放，便于出料。地坑长2米，宽1.36米，深1.2米。卷板机工作期间倒头是直立状态，固定卷板机上辊，卷板结束后，倒头向外90度放平，桶状工件由倒头端移出，倒头收放（平倒与直立）由液压系统驱动。该卷板机是壮宇公司由济南强威锻压机床有限公司购置的二手设备，2024年4月24日运送到达壮宇公司。
图1—事故现场设备
2.相关人员情况
2024年4月30日外来维修人员张灿海负责对新购置设备卷板机机械部分进行安装调试，企业相关人员配合作业，同时邀请非驻厂电工江守国负责对电器部分进行安装调试。经安装调试后，企业试机卷板时发现西侧倒头无法放至与地面平行，导致卷板无法正常使用，张灿海应邀5月4日再次到壮宇公司负责进行第二次调试该设备。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2024年5月4日8时许，张灿海到壮宇公司下料工段对卷板机再次进行调试。企业人员巩绍辉、廖俊配合调试工作。张灿海进入卷板机倒头地坑，向巩绍辉索要扳手将与液压油缸连接的液压油管拆卸后，让廖俊进入地坑用电弧气刨清理液压油缸与机头连接的双侧固定限位板L型焊道。清理后张灿海单独进入地坑使用铁锤多次敲击固定在机头上的固定板。在无液压油管失去液压支撑的情况下，卷板机倒头在敲击振动后突然向地坑一侧倾倒，液压油瞬间从液压口处喷出，卷板机倒头将在地坑内的作业人员张灿海挤压在倒头与地坑边缘处。
图2—事故现场示意图
（二）事故救援情况
事故发生后，现场人员立即组织施救，向企业负责人汇报，并拨打了120急救电话，组织人员救援将张灿海从基坑处救出，11时40分许120救护车将伤者张灿海送至抚顺市中心医院急诊进行抢救，12时38分经抢救无效临床死亡，初步诊断为重物砸伤、头部的损伤、闭合性胸腹部外伤，临床死亡。
（三）事故报告情况
事故发生后，抚顺市壮宇机械制造有限公司报告了事故情况，顺城区应急管理局第一时间派人赶赴现场，第一时间向属地政府及市应急管理局报告了事故情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故损失工作日：6000日，直接经济损失约82万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
机械设备维修服务人员张灿海在调试卷板机过程中未采取安全措施固定卷板机倒头的情况下，自行拆卸液压缸油管，使用铁锤敲击限位板时产生震动，导致卷板机倒头在无液压支撑下突然倒向地坑，张灿海未能逃出地坑，被倒头挤压在倒头和地坑之间，是造成事故的直接原因。
（二）间接原因
1.壮宇公司安全生产主体责任落实不到位。在对卷板机进行安装调试作业前，对购买的二手设备未向出售方索取到安全技术说明书，未开展风险辨识，未对相关作业人员进行风险告知开展设备调试作业。
2.壮宇公司安全管理不到位。未建立设备安装调试维修的管理制度及操作规程，未与外来维修人员签订合同，未明确各自的安全生产职责，未对外来维修人员进行专门的安全生产培训和教育，未采取有效的安全防护措施进行设备维修调试。
3.调试现场存在物体打击、触电、机械伤害、起重伤害等安全风险，现场未设置相关的安全警示标志。
（三）事故性质
经事故调查组认定，抚顺市壮宇机械制造有限公司“5.4”一般机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故责任单位和责任人员的处理建议
（一）有关责任人员的处理建议
1、张灿海，男，维修人员，无单位。安全意识淡薄，对现场危险因素辨识不清，在未采取安全措施固定卷板机倒头的情况下，进入地坑拆卸液压缸油管,敲击限位板，对事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
2、赵强，壮宇公司车间主任。作为5月4日企业值班领导、现场负责人、安全领导小组成员，履行安全生产管理职责不到位，缺乏对调试现场有效的安全管理，未检查安装调试现场的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十六条规定，建议应急管理部门给予上年年收入百分之二十的罚款的行政处罚。其上年年收入为人民币4.4万元，建议对其处人民币0.88万元罚款的行政处罚。
3、王忠成，中共党员，壮宇公司总经理（主要负责人），组织落实本单位全员安全生产责任制不到位，未组织建立设备安装调试操作规程，对安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议应急管理部门给予上年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。其上年年收入为人民币5.58万元，建议对其处人民币2.23万元罚款的行政处罚。
（二）对责任单位的处理建议
壮宇公司落实企业安全生产主体责任不到位，落实全员安全生产责任制不到位。安全生产管理不到位，未建立、健全设备安装调试安全管理制度及规程。未全面辨识设备安装调试的风险并根据风险设置安全警示标志，事故隐患排查治理不到位，未采取有效措施及时消除事故隐患。是本次事故的责任单位，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，建议应急管理部门对该单位处人民币50万元罚款的行政处罚。
六、整改防范措施建议
为吸取事故教训，防止生产安全事故的发生，切实做好我区的安全生产工作，针对本起事故所反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
1、壮宇公司要深刻汲取事故教训，举一反三，要严格落实安全生产主体责任，建立、健全各项操作规程，切实加强安全培训教育工作，提高从业人员安全风险因素辨识管控能力，培养作业人员遵守、执行操作规程的自觉性，牢固树立无安全措施作业人员坚决不作业的思想和安全生产红线意识。
2、壮宇公司要全面落实好全员安全生产责任制，召开安全生产专题培训会议，细化安全责任，立即在全厂范围全面开展安全隐患排查治理，加强安全风险防控和事故隐患排查及治理力度，发现隐患立行立改。把安全工作放在第一位，要查缺补漏，全面梳理完善岗位安全操作规程。组织修订完善公司外来人员、车辆安全等管理制度，坚决防范类似事故的再次发生。
3、顺城区会元乡人民政府要深刻吸取本起事故的教训，要深入贯彻落实总书记关于安全生产重要论述，切实履行属地安全生产管理工作职责，充分发挥安全生产专家作用，提高安全生产监督管理业务能力，加大对辖区内企业的安全排查检查力度，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，并监督企业对隐患进行不定期的自查自改，避免类似事故的发生。
抚顺市壮宇机械制造有限公司“5.4”
一般机械伤害死亡事故调查组
2024年6月27日
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