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抚顺市顺城区前甸镇维童木材加工厂“2.18”机械伤害一般死亡事故

调查报告

抚顺市顺城区前甸镇维童木材加工厂“2.18”

机械伤害一般死亡事故调组查

2025年4月29日

目录

一、事故有关情况 3

（一） 事故单位概况

（二） 事故现场及相关人员情况

1.事故现场情况

2.相关人员情况

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

（二）事故救援情况

（三）事故报告情况

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生原因和事故性质.........................8

（一）直接因.....................................8

（二）直接因.....................................8

（三）事故性质...................................9

五、对事故责任单位和责任人员的处理建议.............9

（一）有关责任人员的处理议.......................9

六、整改防范措施建议 10

抚顺市顺城区前甸镇维童木材加工厂“2.18”机械伤害一般死亡事故

调查报告

2025年2月18日12时11分许，抚顺市顺城区前甸镇维童木材加工厂生产过程中一名工人操作找圆机时上肢卷入设备，发生机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，顺城区人民政府依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，成立了由区应急管理局、顺城公安分局、区总工会、区人力资源和社会保障局、自然资源局顺城分局、区市场监督管理局、前甸镇人民政府等相关部门组成的抚顺市顺城区前甸镇维童木材加工厂“2·18”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面开展事故调查处理工作。事故调查组聘请相关专家参加事故调查，区纪委监委全程监督。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、查阅、核实有关资料等方式对事故进行调查。经过综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故有关责任单位及人员的处理建议和事故防范与整改措施。具体情况报告如下：

一、事故有关情况

（一）事故单位概况

抚顺市顺城区前甸镇维童木材加工厂（以下简称维童木材加工厂），企业类型：个体工商户，经营者：何维童。统一社会信用代码:92210411MAD154R955，工商注册号：210411602536790，成立日期：2023年10月11日；地址：辽宁省抚顺市顺城区章党镇中二村，经营范围：一般项目：木材加工；木材销售；人工造林；林业有害生物防治服务；树木种植经营；林产品采集；森林经营和管护。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

该单位2024年3月份租用辽宁新鼎晟铸造有限公司位于顺城区前甸镇大柳村的生产厂房，经过前甸镇和自然资源部门审核后获得疫木处置加工资格。因疫木病害防治要求只能冬季生产，该单位2025年2月5日复工生产。

（二）事故现场及相关人员情况

1.事故现场情况

事故发生地是维童木材加工厂，涉事厂房位于厂区东侧呈东西长的长方形，厂房内南北两侧并列设有2套木皮生产线，每套生产线由东至西设置锯段机、找圆机、旋切机、落板机，各设备间由皮带和链条传送木料。长段疫木原木由抓木机从料场运至厂房，在厂房内用锯段机截断至1.2m木段，木段经找圆机扒皮、找圆后送至旋切机旋转剥成几毫米厚的薄片（疫木安全处置物）。每条生产线6人，锯段机、找圆机为单人操作，旋切机、落板机双人操作。事故发生于南侧的找圆机。找圆机左侧是电气开关控制台，设有急停开关。            

2、死者基本情况

陈国立,47岁，身份证号：21042119780923****，住址：辽宁省抚顺市抚顺县上马乡迟家村迟家2号。抚顺市顺城区维童木材加工厂找圆机操作工人。

3.相关人员情况

何维童，身份证号：21042219951015****，工作单位：维童木材加工厂，职务：法人。

郑海亮，身份证号：21042219800109****，工作单位：维童木材加工厂，职务：负责生产和安全管理。

苏志明，身份证号：21042119870325****，工作单位：维童木材加工厂，职务：负责生产质量。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2025年2月18日12时11分许，陈国立操作找圆机时推送原木时，单手不慎卷入找圆机带齿双滚之间，挣扎过程中双上肢卷入单滚与原木之间，机器持续运转，持续绞入上肢，无法挣脱，陈国立随即呼喊求助，苏志明听到喊声后跑过去按动找圆机急停按钮，停止设备运行。然后打电话给生产负责人郑海亮报告，郑海亮1分钟后进入厂房，指挥苏志明等人抢救。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即组织施救，郑海亮立即拨打的120急救电话，并去厂门口接120车辆。苏志明将找圆机反向运行，协助陈国立自行挣脱上肢后趴在找圆机传送带上等待120医务人员。苏志明按郑海亮要求，将车间总电源断开，防止发生次生事故。丁长志等其他工人找来被子为其保暖，12时30分许，120急救车辆和医务人员进厂，为陈国立初步检查后，丁长志等人将陈国立抬上120车辆，送到抚顺市中心医院抢救，苏志明陪同，13时许陈国立经抢救无效临床死亡。

（三）司法检定报告情况

《南京东南司法鉴定中心司法鉴定意见书》（宁东南司鉴中心[2025]病鉴字第 358 号）鉴定意见显示，陈国力的血液样本中检出乙醇成分，含量为33.6mg/100m。《南京东南司法鉴定中心司法鉴定意见书》（宁东南司鉴中心[2025]病鉴字第 41 号）鉴定意见：“被鉴定人陈国力符合遭巨大外力作用致严重创伤而死亡。”。

（四）事故报告情况

2月18日12时11分许事故发生，12时58分许陈国立经抢救无效临床死亡，抚顺市顺城区维童木材加工厂在下午16时30分报告前甸镇派出所，该单位存在未及时报送事故情况。顺城区应急管理局收到通知后第一时间派人赶赴现场，第一时间向属地政府及市应急管理局报告了事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故直接经济损失约130万元。

四、事故发生原因和事故性质

专家组于2025年2月21日进行了现场勘查，调取了事故单位的视频监控，之后又查阅了区应急局相关询问笔录，结合《抚顺公正司法鉴定所司法鉴定意见书》鉴定意见，对事故现场进行了技术分析。调查组综合分析情况如下：

（一）事故直接原因

陈国立饮酒后上岗，操作找圆机推送原木时，操作不当导致单侧上肢卷入运行的找圆机带齿双滚内，挣扎中双上肢卷入设备双滚内，致严重创伤抢救无效死亡是造成事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1．抚顺市顺城区维童木材加工厂安全生产主体责任落实不到位。找圆机没有编制安全操作规程，对入厂员工没有进行正规安全培训，未如实记录安全生产教育和培训情况。

2．抚顺市顺城区维童木材加工厂未按照安全风险分级管控制度开展安全风险分级管控。未及时排查生产安全事故隐患，对操作规程不健全、工人酒后上岗情况未及时纠正。

3．未在现场存在物体打击、触电、机械伤害、车辆伤害、火灾等较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志。

（三）事故性质

经调查认定，“2·18”事故是一起因违章作业和安全管理管理不到位引发的生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）有关责任人员的处理建议

1、陈国立，男，抚顺市顺城区维童木材加工厂找圆机操作工人。安全意识淡薄，对现场危险因素辨识不清，操作不当导致左手卷入运行的找圆机双滚，对事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

2、何维童，抚顺市顺城区维童木材加工厂经营者。作为加工厂主要负责人、负责单位生产安全，履行安全生产管理职责不到位，未依照《中华人民共和国安全生产法》的规定，未制定找圆机操作规程、未组织员工开展安全生产培训、未开展应急演练，现场存在物体打击、触电、机械伤害、车辆伤害、火灾等安全风险，现场未设置相关的安全警示标志。抚顺市顺城区维童木材加工厂经营者何维童对事故发生负有责任，涉嫌犯罪，建议公安机关立案调查，依法追究其刑事责任。公安机关立案侦查后，认为犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，但依法应承担行政责任的，应及时将案件移送行政执法部门处理。

2、郑海亮，抚顺市顺城区维童木材加工厂安全管理人员。作为加工厂安全管理人员、负责单位生产安全，未依法履行安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，且未按照规定时间将事故报送上级安全管理部门。建议应急管理部门依法追究其相关责任。

六、整改防范措施建议

为吸取事故教训，防止生产安全事故的发生，切实做好我区的安全生产工作，针对本起事故所反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

1、抚顺市顺城区维童木材加工厂要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求开展生产经营活动，要落实好企业安全生产主体责任及全员安全生产责任制，要提升安全生产意识，全面加强安全生产管理；要落实好安全风险分级管控和隐患排查，作业前要做好安全风险辨识，对危险作业等关键环节要严格按照有关要求加强监督，确保作业安全。

2、顺城区前甸镇人民政府要切实履行属地安全生产管理工作职责，提高安全生产监督管理业务能力，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，避免类似事故的发生。

3、自然资源管理局顺城分局作为疫木加工行业监管部门，要加强监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，进一步落实疫木处置政策，防止疫木处置过程中发生安全生产事故，确保安全生产。

 抚顺市顺城区前甸镇维童木材加工厂“2.18”

    机械伤害一般死亡事故调组查

   2025年4月29日

附件：

抚顺市顺城区前甸镇维童木材加工厂“2.18”机械伤害一般死亡事故调查组成员签字表