顺城区政府信息公开申请表
申请人信息 | 公民 | 姓 名 |
| 工作单位 |
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证件名称 |
| 证件号码 |
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联系电话 |
| 传 真 |
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邮政编码 |
| 电子邮箱 |
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通信地址 |
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法人或其它组织 | 名 称 |
| 法人代表 |
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信用代码 |
| 联系人 |
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联系电话 |
| 传 真 |
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电子邮箱 |
| 邮政编码 |
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通信地址 |
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申请人签名（法人或其他组织盖章）： 年 月 日 |
所需政府信息情况 | 所需政府信息的名称、文号或其他特征描述 |
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获取政府信息的方式（单选） | □邮寄 □电子邮件 □传真 |
政府信息的载体形式（单选） | □纸质文本 □电子邮件 □光盘 |
注意事项：
公民提出申请时，应提供身份证复印件或扫描件；法人或者其他组织提出申请时，应提供统一社会信用代码证复印件或扫描件。